一、概述

输卵管性不孕的诊断和治疗是不孕症常见的诊治难题，由于痉挛、操作、粘液栓阻塞等原因，常规子宫输卵管造影诊断为阻塞时，其中有高30的假阳性，虽腹腔镜检、剖腹探查术有助于确定输卵管是否阻塞，但由于其技术复杂，对病人创伤大，广泛应用有一定限度，故子宫输卵管碘油造影术、通液试验和抗炎治疗成了诊治输卵管阻塞的主要方法，但仍不满意。

Platia等首先对选择性输卵管造影及再通术作了报道，之后学者Thurmond和Rosch等使用真空负压吸引装置的同轴导管(开环视吻合器公司生产)了较大组的临床应用研究;1992年学者詹晓星、杨建勇等利用自制同轴导管装置临床应用研究，获得与器械相似的插管失误率低及较理想的临床诊果。结果表明该技术有助于确定输卵管是否阻塞、阻塞的部位及原因，并能同时对阻塞输卵管直接的介入放射学方法再通。

二、适应证

⒈各段输卵管阻塞均可试行选择性输卵管造影术与通液试验。

⒉间质部至壶腹交界部阻塞可试行选择性输卵管再通术。

⒊常规子宫输卵管造影因宫颈太松而未完成者。

三、禁忌证

⒈壶腹远端、伞段阻塞者不宜行再通术(可行选择性造影术)，其原因有三：①导丝不易达该部;②强行再通易致输卵管穿孔;③导丝穿破伞端有损伤卵巢导致大出血的危险，如在宽大的伞部开一小孔亦难有效恢复伞端“拾卵”功能。

⒉子宫角部严重闭塞者、原结扎输卵管处作再通术后又发生阻塞者以及结核性输卵管阻塞者亦不适宜行导丝再通术，因这类阻塞通常伴有输卵管周围粘连或输卵管壁僵硬，顺应性差，不能随导丝行径而相应改变，易发生穿孔，结核性者还有引起结核播散的危险。

⒊严重心力衰竭、活动性肺结核。

⒋碘过敏者。

⒌生殖器炎症急性发作者。

⒍发热、月经期。

四、术前准备

⒈时间选择：月经干净后3～7日内;

⒉碘过敏试验;

⒊查血常规及出、凝血时间和血小板计数值;

⒋宫腔通液：初步了解有无输卵管阻塞;

⒌阅读病历：了解以前检查结果，包括常规子宫输卵管造影、超声波双氧水造影、腹腔镜检查、宫腔通液、以往妊娠与否及有无结核病史等情况。向病人作必要的解释，争取厦门。

五、操作方法

⒈真空同轴导管子宫输卵管造影装置造影法：该装置由开环视吻合器公司生产。

病人仰卧在造影床上、取截石位。灭菌手术单掩盖病人的下肢和下腹部以可以导管、导丝的无菌操作。窥阴器显示宫颈后，用洗必泰探洗干净。先用伸长的真空同轴导管锥头插入宫颈外口，继之用50ml注射器连于真空帽上的接口抽成真空状,造影剂注入宫腔,行常规子宫输卵管造影，如确定为一侧或双侧输卵管阻塞或显影欠佳，则行选择性输卵管造影。

⒉选择性输卵管造影方法

借一J型导丝将导管引入宫腔, 导管随导丝送入子宫角部，轻轻探及输卵管，借子宫造影帽拉直子宫，然后，抽出导丝，注入2～5m1造影剂至输卵管开口部，开始用力要小，如输卵管未充盈则逐渐增加压力，如造影剂进入静脉或淋巴管或返流入宫腔或病人主诉疼痛而无输卵管充盈则应停止注射，调整方位后再次注射，如确定导管尖已插至输卵管开口，远端输卵管仍不显影，则提示输卵管阻塞需行再通术。

⒊输卵管再通方法

当5.5F导管尖置于输卵管开口处时，送入很小一部分5英寸软头导管和3F导管，超出5.5F导管口，用导丝再通。有时通过阻塞的输卵管段时仅有轻微阻力，有时整个过程都可能遇到阻力。一旦通过阻塞部位，导丝在输卵管内再进入2～3cm。3F导管沿导丝通过间质部(刚超过再通的阻塞部分)，拔出导丝再注入2～3m1造影剂。如果造影剂呈线条样流动并更终经输卵管伞端进入盆腔说明再通成功。如果造影剂中断返流，说明粘连阻塞仍存在，应试用上述方法重复操作。

⒋改良简易同轴导管行输卵管选择性造影法

插管时病人取截石位，常规妇科检查以明确子宫的位置与屈度。常规妇科消、铺巾，消巾应掩盖病人的下肢、下腹部和邻近检查台。用窥阴器显示宫颈，用宫颈钳钳住宫颈并稍往外拉紧，经宫颈在J型导丝引导导管抵达子宫角部后，可取2～3m1 60复方泛影葡胺经4F导管试验性注射，开始用力要小，逐渐增加力量，如清楚显示了子宫角呈尖角状或近段输卵管同时显影，又无静脉、淋巴回流征象，则可注入全部造影剂并摄片记录，如见造影剂经输卵管伞端进入盆腔，则示输卵管已获再通，如造影示输卵管间质部或峡部到壶腹部阻塞，又非结核性者，可行导丝输卵管再通术。

⒌阻塞输卵管再通术方法

术者固定好同轴导管，助手经4F导管送入导丝，近段(间质部或峡部近段)阻塞用很小一部分5英寸(很小一部分4cm)导丝再通，注意必须软头在前，若硬头在前，很易引起输卵管穿孔，中远段阻塞应用很小一部分8英寸(很小一部分6cm)导丝，因其柔软性大，容易顺应扭曲的输卵管而进入远段，导丝通过阻塞段时常有阻力感，可通过轻柔地往返运动来克服阻力、逐渐推进，直至通畅。双侧输卵管阻塞者，对侧亦用类似的方法再通。再通完毕立即宫腔通液(含庆大霉素24万单位、α-糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg加等渗盐水40m1)，门诊病人术毕留观半小时。

六、再狭窄的预防

⒈术后宫腔用药预防再粘连，可减轻患者痛苦，减轻经济负担，提高FTR。其中宫腔内用药为少量抗生素和激素等。给药方法：术后宫腔常规用药及通水2～3天，3个月为1疗程。厦门医科大学妇产科医院则在术后宫腔内用药中加入了具有舒筋通络作用的桉叶针。

⒉碘油的应用：在输卵管再通成功，行通液注入后，再经导管内注入40碘化油3ml，由于碘化油具有粘度大，不易吸收的特点，所以在输卵管内停留的时间较长，对输卵管壁起到一定的扩张支撑作用，加之碘化油本身具有润滑作用，从而降低了输卵管的再粘连的机率。