腹膜外剖宫产术的手术方法?腹膜外剖宫产术的技术要点是在腹膜外正确分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，可分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。目前多使用顶侧联合式，该方式手术野暴露较好，利于操作减少损伤。

　　(一)Latzko侧入式(latzkocesareansection)1.特点不切开膀胱前筋膜。

　　2.手术步骤

　　⑴切开腹壁：同腹膜内子宫下段剖宫产术。

　　⑵分离腹壁后间隙：术者用手指沿腹壁切口的左侧缘分离腹壁后间隙。膀胱多随子宫的右旋而偏右，在左侧处较易暴露膀胱，因素手术取左侧入。

　　⑶暴露三角区，分离脂肪堆：术者用右手指沿腹壁切口左侧缘，分离腹壁后间隙，暴露膀胱前壁及左侧窝，腹横筋膜较薄弱，可与下方的脂肪组织一并推开，若腹横筋膜增厚，则剪开之，分离的深度以不超过腹壁下动脉为限。助手用腹壁拉钩提起左侧腹壁切缘，以暴露膀胱左侧之脂肪堆。术者以左手压住膀胱顶部的腹膜，右手将侧窝中的黄色脂肪及结缔组织推向外侧，暴露出腹膜返折。返折的特点是色浅、光滑、发亮，若左手放松压迫，有时可见一到腹水充盈。此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱侧壁构成。子宫肌壁构成了三角区的底，其表面附着子宫前筋膜。推离脂肪堆，应从近膀胱顶部较高的位置开始，逐步分清通向膀胱较低处的术野，防止损伤输尿管及髂内血管。

　　⑷暴露子宫下段，切开子宫前筋膜：三角区界限辨清后，将腹膜返折缘下1cm处之宫颈前筋膜钳起，将其横行剪开直达子宫右侧缘，然后从子宫颈前筋膜下游离切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，双手拉紧膀胱与腹膜返折间的筋膜，辨别膀胱顶部的界限，将筋膜剪开，直至充分暴露子宫下段为止。

　　⑸横行切开子宫，娩出胎儿，同腹膜内剖宫产术。应注意的是本术式不打开膀胱前筋膜，子宫下段的暴露常常不满意，借助产钳牵出胎头的机会较多。因此，在切开子宫前准备好剖宫产小产钳是很必要的。对娩出胎头困难的注意事项见腹膜内剖宫产术的有关内容。若上述处理不奏效胎儿娩出度困难时，可在直视下，从子宫壁正中剪开腹膜囊，改做经腹腔内子宫下段剖宫产术。

　　⑹缝合子宫切口，确认无输尿管、膀胱损伤后，闭合子宫切口。方法与腹膜内子宫下段切口剖宫产术相同，但必需确保切口有效封闭，腹位膀胱，筋膜不需缝合，逐层缝合腹壁。

　　(二)Waters顶入式(waterscesareansection)1.特点由膀胱前面及顶部游离并下推膀胱，暴露子宫下段，切开子宫，取出胎儿的腹膜外剖宫产术。此术式游离膀胱面积较大，分离较难，易损伤膀胱，但子宫下段术野暴露充分，取胎容易。

　　2.手术步骤⑴切开腹壁：操作与侧入式相同，但为了充分暴露膀胱及子宫下段，对双侧腹壁后间隙及耻骨后间隙，都需加以分离，但不可过深。

　　⑵切开膀胱前筋膜：为游离膀胱顶及其后壁扫除“障碍”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”状或弧形等。多数作者采取与膀胱顶缘相符的弧形切口，乃因切口可不必分离膀胱前壁。术者以手指触摸确定膀胱界限，于膀胱顶缘下2cm处切开膀胱筋膜，继而以血管钳伸入筋膜切口内分清层次，边分离助手边沿膀胱边缘剪开直到侧方中部。同法切开对侧筋膜，完成双侧等长的弧形切口。

　　⑶游离膀胱：以钝、锐性相结合的方法分离膀胱顶。钳起膀胱前筋膜切口的上切缘，并拉紧之，术者用手指裹纱布，向下轻压膀胱顶部附近的膀胱壁，若膀胱与筋膜连接紧密，用剪开轻轻剪开分离。直达膀胱后腹膜返折处。上推膀胱返折，下推膀胱，暴露出子宫下段。

　　⑷切开子宫前筋膜：上、下分别牵拉腹膜返折和膀胱，暴露子宫前筋膜，在腹膜返折下方约2cm左右，并用2把止血钳起子宫前筋膜，从二钳中间横行切开，左右延长筋膜切口达10cm长。伸手指于筋膜口内，向下钝性分离，膀胱便垂直落入耻骨后间隙，则子宫下段暴露清楚。

　　⑸切开子宫，取出胎儿，缝合子宫切口均与经腹腔子宫下段剖宫产术相同。

　　⑹妥善止血：用小圆针、细丝线间断缝合膀胱筋膜3～4针，将膀胱复位，注意缝线勿穿透膀胱壁。

　　⑺缝合腹壁各层同腹膜内剖宫产术。